時事評論：26人染丙肝，僅僅因為少數人違規？

　　醫療安全再敲警鐘——陜西商洛市鎮安縣醫院血液透析室發生血透感染事件，截至2月24日，經會診初步確認丙肝病毒感染者26名。事件發生后，陜西省衛計委派出專家指導組，經專家組初步調查分析，此次感染是由于少數醫務人員違反操作規程導致的一起院內感染事件。

　　少數人違規，這是一個看起來最容易讓人接受的結論。正所謂林子大了什么鳥都有，哪個單位都可能有幾個無視規則的人。從這個角度看，少數人違規，實在是一個難以規避的問題。如此，由少數人違規引發的不良后果，雖然不能原諒，但總還可以理解。

　　但是，這樣的理由在醫院安全管理中卻是不能成立的。現在醫院的運轉方式，完全是一部分工明確的社會化大機器，非常依賴相互協作配合，一個環節的疏忽，就可能導致一個團隊的失敗。正所謂不怕強硬的對手，就怕糊涂的隊友。在現代醫院管理中，非常重視對環節的把控，以最大可能地避免，因為個人的失誤或者違規導致整個醫療行動的失敗。

　　具體到血液透析管理上，因為這是一個和血液密切接觸的醫療過程，稍有不慎就可能導致經血液傳播的傳染病暴發，所以，始終是醫院院內感染的重點監控部門。為了保證透析病人的安全，首先要從源頭上保證透析材料和藥物的質量達標。對于接受透析治療的患者，必須監測其肝炎、梅毒、艾滋抗體等血液傳染病的相關指標。對于攜帶傳染病病毒的患者，在透析時必須床旁隔離，護士專職(接觸傳染病患者的護士，不再接觸非傳染病患者)，在給不同患者連接或調整連接管道時，必須更換手套。總而言之，每一步都有嚴格的程序，不管是誰，都必須依照這些程序工作，如果不按照流程行事，工作將無法進行。

　　除了醫院內部的管理，還有各地的血液透析質控中心，會定期從各個環節對醫院進行檢查，以保證透析環節的完善，這是我國透析患者常年安全透析的重要保障。事實上，多數公立醫院也基本做到了透析患者零感染。

　　陜西商洛的透析患者發生感染事件后，到場的專家組立即對當事醫院相關科室進行整改，嚴格透析室診療制度和操作規范，緊急調配增加透析設備，實行分區診治。從這一系列的動作中不難看出，這家醫院之所以發生少數人員違規，說到底還是診療制度不嚴密，操作規范不完善，為少數人的違規打開了方便之門。

　　可見，少數人違規只是這起嚴重院感事故的表象，制度違規才是本質。稍許令人欣慰的是，這次暴發的院感是丙肝病毒，如果是艾滋病毒，其結果將是災難性的。責令相關科室進行整改，對違規個人進行處理，都是事故處理與善后的必然流程。除此之外，還須探究，是什么縱容了一家醫院在沒有完善的透析制度的情況下運轉工作，這才是真正避免讓少數人隨意控制多數人醫療安全的重中之重。

相關內容推薦：