2021年三支一扶公基備考：聊一聊醫療保障基金和即將實施的新規

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2020年12月國務院頒布了一項新的條例——《醫療保障基金使用監督管理條例》，并將在今年5月1日開始實施。這里涉及的醫療保障基金與社會保險有什么關系，新條例的實施會給生活帶來什么變化，讓我們今天探索一番。

什么是醫療保障基金?

《社會保險法》中規定了我國的社會保險主要有基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等，用于保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。而根據《醫療保障基金使用監督管理條例》的規定，醫療保障基金則包括基本醫療保險基金、生育保險基金和醫療救助基金等醫療專項資金。除此外，職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，也參照本條例執行。

為什么要監管醫療保障基金的使用?

長期以來，醫保基金管理問題頻發，欺詐騙保現象屢見不鮮，如有就職于社保局的人員，利用職務之便制作出院證明、費用清單、發票等虛假憑證，指使他人謊報醫療費用，騙取醫保基金;有醫院門診部門涉嫌通過留用醫保卡、冒名使用、虛記項目、串換項目等手段騙取醫保資金;也有參保人員、醫療定點藥店等個人和單位以非法手段騙取醫保資金……以上現象，一方面是有關人員不懂法或知法犯法，另一方面也揭露了此前醫療保障基金監管存在漏洞。

作為我國醫保基金監管領域的首部行政法規，《條例》對過去醫保基金使用監督管理諸多做法經驗進行了總結與集成，從總則、基金使用、監督管理、法律責任及附則五個方面闡述，涵蓋了50條具體內容，為未來基金行政監管和醫保經辦工作指明了方向。

新條例如何監管醫療保障基金的使用?

首先，在基金使用方面確保醫療保障基金專款專用。

《條例》第十九條規定，參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。定點醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

《條例》第二十條規定，醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

《條例》第二十一條規定，醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

其次，處罰結果納入信用平臺。

《條例》第三十三條規定，國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監督管理，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統，按照國家有關規定實施懲戒。

第三，騙保將被嚴懲!

1.針對醫療保障經辦機構，《條例》第三十七條規定，醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

2.針對定點醫藥機構，《條例》第四十條，定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議;有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：

(一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據;

(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;

(三)虛構醫藥服務項目;

(四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。

3.針對個人，《條例》第四十一條規定，個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正;造成醫療保障基金損失的，責令退回;屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：

(一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;

(二)重復享受醫療保障待遇;

(三)利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的;或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

相信新規的實施，一定會守好群眾的“看病錢”“救命錢”!

【例1·多選】醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過( )、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

A.偽造

B.變造

C.隱匿

D.涂改

【答案】ABCD

【解析】本題考查社會保障制度知識。《醫療保障基金使用監督管理條例》第二十條，醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。因此，選擇ABCD選項。

【例2·多選】個人有下列( )情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正;造成醫療保障基金損失的，責令退回;屬于參保人的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：

A.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用

B.重復享受醫療保障待遇

C.利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益

D.本人持醫療保障卡就醫住院

【答案】ABC

【解析】本題考查社會保障制度知識。《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條規定，個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正;造成醫療保障基金損失的，責令退回;屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：

(一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;

(二)重復享受醫療保障待遇;

(三)利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

因此，選擇ABC選項。

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