時事評論：家庭醫生服務繞不過醫改這一前提

6日，國務院醫改辦、衛計委等多部門聯合制定的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》正式發布。意見提出，到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務達到60%以上，到2020年力爭將家庭醫生簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生服務制度全覆蓋。

毫無疑問，家庭醫生服務有助于重點疾病防控，提高患者問診的質量和效率。由于基層醫療衛生機構全科醫生、有能力的鄉鎮衛生醫師和公立醫院退休臨床醫生是家庭醫生構成的主體，這也有利于充分挖掘現有醫護人力資源，使之向基層傾斜。家庭醫生有條件更深入地了解簽約服務對象的身體情況和病情，這種服務形式還有利于防止過度醫療，更好做到醫保控費。

盡管有諸多潛在利好，但推廣家庭醫生簽約服務在網絡上仍有不少疑慮。一方面，盡管全國每千人口的執業醫生在2013年就達到了2.06人，基本與全球水平相當，根據中國醫師協會的數據，近年來還保持著4.4%的年增長速度，但是仍無法滿足龐大的就醫需求。在供需兩端嚴重不平衡，醫生工作壓力大，醫患矛盾加劇的背景下，醫護群體愿不愿意、有多大精力投入家庭醫生簽約服務，能否保證服務質量，是否會加劇醫院看病難，令人擔心。

另一方面，為推廣家庭醫生簽約服務，優化簽約服務內涵，因此鼓勵差異化、多樣化的服務形式。雖然家庭醫生服務費用由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民共同承擔，由此減輕了簽約居民的負擔，但是，高價格享受高質量服務的原則，決定了財政狀況良好的家庭，將有機會邀請名望和資質更高的醫護團隊上門服務。這有可能進一步加劇醫療資源的失衡性。此外，由于現行意見主要鼓勵公立醫療衛生機構人員加入家庭醫生，難免讓人產生公立醫院是否會因此失去公立性的疑慮。

還要看到，制訂家庭醫生簽約服務費用的價格機制，也非易事。如果比照現在互聯網的上門服務價格標準，無論O2O、B2C、C2C，家庭醫生服務費用必然不菲，覆蓋率不易擴大，而且容易擴大醫保基金缺口。如果比照醫院收費標準，醫生未必有積極性，普通居民為擴大選擇就醫范圍考量也同樣未必有積極性。兩者之間不平衡，醫療資源失衡、借機設租尋租仍難避免。

既要維持公立醫院應有的公立性，又要提高看病質量和效率，說到底得回到醫療制度環境的改善這個根本命題上來。無論家庭醫生簽約服務立意多好，確保公立醫院服務大眾，鼓勵私營醫院參與競爭提供差異化服務，降低醫患矛盾強度，廢除以藥養醫等，才是關鍵。醫療環境的良好，是推廣家庭醫生服務繞不過的前提。

本報特約評論員邇曉

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